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Todo lo que necesitas saber sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia

El Sistema General de Seguridad Social en Salud es de vital importancia porque permite el resguardo de los ciudadanos ante eventualidad en lo que podría necesitar de asistencia médica.

En este artículo vas a conocer todo lo que necesitas saber, porque nuestra intención es proveerte información completa para que no tengas dudas sobre qué hacer y cómo disfrutar los beneficios del régimen de seguridad social por el cual te decidas.

Así que lee hasta el final porque esta información va a ser de mucho valor para ti.

¿Qué es la ADRES?

Se trata de un organismo cuya función se centra principalmente en la administración de los recursos que anteriormente pertenecían al FOSYGA, que era el Fondo de Solidaridad y Garantía.

ADRES es Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Su objetivo es garantizar un correcto flujo de los recursos que pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para ello implementa los controles necesarios.

Esta administradora opera desde el 01 de agosto del año 2017, y le ha dado un giro a la forma en la que administraban los recursos.

¿Cuáles son sus funciones?

En cuanto a las funciones de la ADRES, hemos realizado un resumen que permita entender la importancia de este organismo.

Sus funciones principales son:

Funciones de Adres
Funciones de Adres
  • La administración de los recursos del SGSSS, como ya se ha establecido anteriormente
  • De igual forma tiene como función administrar el Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET)
  • Hay que tener en cuenta que la ADRES tiene como objetivo también realizar tanto el reconocimiento como el pago de Unidad de Pago por Capitación (UPC) del aseguramiento obligatorio en salud.
  • En cuanto a los giros directo a los prestadores y proveedores de tecnología en salud, también es una función de la ADRES
  • También lo es hacer las transferencias a los agentes del sistema que se encargue de optimizar el flujo de los recursos
  • La ADRES tiene la obligación de adelantar las verificaciones que puedan promover la eficiencia en la gestión de recursos
  • Se encarga del desarrollo de mecanismos para fortalecer los aspectos financieros de las entidades
  • Por supuesto, también debe administrar la información propia de las operaciones que realiza
  • Identificar los valores correspondiente que se reciben de parte de las entidades territoriales destinados al aseguramiento de la salud, y registrarlos por separado

Como puedes ver son amplias las funciones de la ADRES, también es importante que tengas en cuenta los procesos que opera y los recursos que administra el ADRES de forma más específica.

Los recursos administrados por la ADRES

Es importante tener en cuenta que la ADRES es un organismo que abarca todo lo relacionado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en este sentido el alcance de su administración es amplio.

De manera que te presentamos a continuación una lista sobre los recursos que administra la ADRES:

  • Administra el Sistema General de Participaciones (SGP) Salud componente de subsidios a la demanda
  • También se encarga de administrar como recurso el Sistema General de Participaciones (SGP) que financian FONSAET
  • De igual forma el monopolio de juegos de suerte y azar (novedosos y localizados) que explota, administra y recauda COLJUEGOS
  • Entre los recursos también están las cotizaciones de los afiliados al SGSSS, incluidos los intereses recaudados por las EPS
  • Asimismo las cotizaciones de los afiliados a los regímenes especiales y de excepción con vinculación laboral adiciona, sobre la cual estén obligados a contribuir al SGSSS y el aporte solidario de los afiliados a los regímenes de excepción o regímenes especiales
  • Otro de los recursos que administra son las cajas de Compensación Familiar de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, así como impuesto sobre la Renta para la Equidad (CREE) y los recursos del Presupuesto General de la Nación (PGN) para universalización de la cobertura y la unificación de los planes de beneficios
  • Los recaudos del IVA definido en la Ley 1393 de 2010, es otro de los recursos
  • De igual manera administra los recursos del Fondo de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT) creado por el Decreto–Ley 1032 de 1991
  • De la prima anual establecida para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) cobrada con adición a ella, se encarga de administrar la contribución equivalente al 50%
  • También administra los recursos recaudados INDUMIL por impuesto social a las armas y de municiones y explosivos y los correspondientes a las multas antitabaco

Además de los recursos que están en la lista anterior, la ADRES administra los recursos del monopolio de juegos de suerte y azar, diferentes a los que hace referencia el literal c), rentas cedidas de salud.

También los demás recursos generados a favor de las entidades territoriales destinadas a la financiación del Régimen Subsidiado, incluidos los impuestos al consumo que la Ley destina a dicho régimen.

Aquellos copagos que, por concepto de prestaciones no son incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) del Régimen Contributivo, paguen los destinatarios de tales servicios son recursos que administra la ADRES.

Otros recursos son los rendimientos financieros generados por la administración de los recursos del Sistema y sus excedentes, así como los recaudos por gestiones que realiza la Unidad de Gestión Pensional y de Parafiscales (UGPP).

Por último los demás recursos destinados a la financiación del aseguramiento obligatorio en salud, de acuerdo con la Ley o el reglamento, son administrado por la ADRES, y todos los recursos que recaudaba el FOSYGAS.

¿A qué se destinan todos los recursos administrados por la ADRES?

En el segmento anterior ha quedado claro que la ADRES toma recursos de distintas instancias para administrarlos, la pregunta es para qué son usados estos recursos.

A continuación te presentamos una lista de los distintos usos que se les da a los recursos por parte de la ADRES:

  • Se destinan al reconocimiento y pago a las EPS por el aseguramiento
  • Al igual que lo anterior también al reconocimiento y pago de las demás prestaciones que se reconocen a los afiliados al SGSSS, incluido el pago de incapacidades por enfermedad de origen común que superen los quinientos cuarenta (540) días continuos
  • Con los recursos administrados con la ADRES se realiza el pago de las indemnizaciones por muerte o incapacidad permanente y auxilio funerario a víctimas de eventos terroristas o eventos catastróficos
  • También se les cubre a tales víctimas los gastos derivados de la atención psicosocial de las víctimas del conflicto
  • Se hace el pago de los gastos derivados de la atención en salud inicial a las víctimas de eventos terroristas y eventos catastróficos

Otro de los destinos de los recursos que administra la ADRES es el pago de los gastos financiados con recursos del impuesto social a las armas y de municiones y explosivos y multas.

También están destinados a fortalecer la Red Nacional de Urgencias, a financiar los programas de promoción y prevención, a la inspección, vigilancia y control a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.

Todas las medidas de atención contenidas en la Ley 1257 de 2008, y siempre en los términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, también son cubiertas con los recursos que administra la ADRES.

En cuanto a las finalidades señaladas en los artículos 41 del Decreto- Ley 4107 de 2011 y 9 de la Ley 1608 de 2013, son responsabilidades de la ADRES por medio de sus recursos.

De la misma manera se tienen en cuenta el cubrimiento de gastos de administración, funcionamiento y operación de la ADRES.

Los gastos e inversiones exigidos por la declaratoria de emergencia a nivel sanitario, o por eventos catastróficos en el país, son cubiertos también por la ADRES y los recursos que administra.

Ventajas exclusivas de la ADRES para sus usuarios

Te preguntarás cómo se traduce todo lo anterior a favor de los afiliados a los regímenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

A continuación te presentamos las ventajas:

  • Permite a los usuarios realizar los pagos correspondientes a las EPS o entidades prestadoras de salud
  • También se pueden realizar pagos a los que se encargan de proveer los instrumentos y tecnologías necesarias, siempre que se encuentre autorizado por los afiliados
  • Otra de las ventajas es que pueden hacer autorizaciones con el objetivo de que las EPS brinden un servicio con más rapidez
  • La ADRES, como ya se ha planteado en párrafos anteriores, también activa mecanismos que protegen efectivamente los recursos, así que estos llegan con más facilidad y seguridad a los ciudadanos a través de una mejor prestación de servicios de las EPS

Por último, la ADRES ofrece un mecanismo más ágil para la consulta de las EPS a quienes estén afiliados.

Sobre ese mecanismo vamos a hablarte a continuación.

¿Qué es BDUA?

La ADRES le proporciona a los usuarios una forma de consulta respecto a las EPS más fácil, y esto es por medio de la BDUA, por eso conviene brindar información sobre lo que es.

BDUA es la Base de Datos Únicas de Afiliado, por tanto es una base de datos en la que es posible encontrar la información de los afiliados quienes se identifiquen de manera plena.

Gracias a la Base de Datos Únicas los afiliados de los diferentes regímenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden acceder a la información que necesiten.

Hay que tener en cuenta que los regímenes son:

  • Régimen Contributivo
  • Régimen Subsidiado
  • Regímenes de Excepción y Especiales
  • Entidades prestadoras de Planes Voluntarios de Salud

Por otra parte, es importante saber que la BDUA se rige mediante el marco normativo que ha sido establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social, el cual se apoya en la Resolución 4622 de 2016.

Tal resolución es la que establece que debe reportarse los datos de afiliación al Sistema General de Seguridad Social.

¿De qué depende la calidad de los datos de afiliación que son reportados a la BDUA?

En cuanto a la responsabilidad de la calidad y veracidad de la información que se reporta a la ADRES o Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, va a depender exclusivamente de las entidades de los diferentes regímenes que administran las afiliaciones.

Esto significa que tales entidades son las que deben actualizar oportunamente y corregir de forma adecuada toda la información, siempre en conformidad a los principios de la administración de datos.

Por último, tales principios de administración de datos, son previstos en el artículo 4° de la Ley 1266 de 2008, así como en las posteriores normas que modifiquen el artículo o establezcan adiciones, o normas que lleguen a sustituirle.

¿Cómo sacar el certificado de ADRES?

Para sacar el certificado ADRES o realizar consultas debes apoyarte en la BDUA.

El procedimiento es sencillo, fácil, simple, confiable y rápido. Solo necesitarás acceso a internet mediante un ordenador, y desde la comodidad de tu hogar, o desde tu oficina, o donde estés, podrás hacer tu consulta.

Ahora bien, ten en cuenta que por medio del sistema de consulta no puedes realizar cambios o modificaciones en tu afiliación de la EPS, en ese caso debes ir a la entidad de salud correspondiente.

A continuación te presentamos los pasos para poder acceder a las consultas y obtener tu certificado de ADRES:

  • En primer lugar tienes que ingresar al sitio oficial de la ADRES:  www.adres.gov.co
  • Una vez ingresado, ubica la opción de “Consulte su EPS” y presiónala
  • Serás dirigido a una página de consulta que te permitirá obtener resultados ofrecidos por la BDUA
  • En el formulario debes ingresar el tipo de documento con el que estás afiliado y el número que corresponde al documento
  • Lo último consiste en ingresar el código de seguridad que se te indicará y hacer clic en consultar

Es así como tienes acceso al certificado ADRES.

¿Cómo imprimir el certificado?

Ahora que ya sabes cómo acceder a tu certificado los pasos que siguen son mucho más sencillos:

  • Ubícate en el botón de “Imprimir”, que está en la parte inferior de los resultados tras tu consulta EPS
  • Luego verás que aparece la opción de guardar el certificado en formato PDF
  • Podrás imprimirlo o guardarlo en la carpeta de descarga de tu ordenador

Ten en cuenta que es importante tener este certificado impreso en el caso de que se exijan para algunos trámites, así lo tendrás a la mano.

¿Qué hacer si la información consultada no es correcta?

Si al consultar tu certificado ADRES te das cuenta que la información no es correcta, o si alguna de las novedades no son coherentes con la realidad, no debes alarmarte.

De hecho, en este caso debes esperar a que la EPS correspondiente se haga cargo. Puedes ponerte en contacto con la EPS y reportar la inconsistencia en la información.

La EPS tendrá que generar un informe de la información que deba ser modificada o actualizada. Ten en cuenta que el proceso puede durar hasta 30 días hábiles.

Otro aspecto a considerar es que en ocasiones el sistema de la BDUA se satura, así que si tienes algún problema con tu consulta podrías esperar unas 24 horas para hacer de nuevo tu consulta y ver si los datos ya están actualizados.

Regímenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Existen diversos tipos de regímenes dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y es importante conocerlos.

A continuación los presentamos con sus características:

#1: Régimen contributivo

El régimen contributivo es aquel en el que se debe afiliarse al régimen mediante una cuota moderadora o copago, con el que se ayuda a la financiación de una parte del valor del servicio que se presta.

La suma se determina considerando el ingreso sobre el cual se cotiza, también hay que tener en cuenta las siguientes características de este régimen:

  • Para vincularse se hace junto con el núcleo familiar, con el pago de un aporte económico que puede hacerse por medio del empleador o de la persona afiliada directamente
  • Para disfrutar del servicio debes estar afiliado como cotizante
  • Es posible la afiliación si se tiene un contrato laboral, siendo colombiano o extranjero, el contrato debe regirse por la ley colombiana
  • De igual forma es posible la afiliación para pensionados por jubilación, vejes o invalidez, también para servidores públicos
  • Los trabajadores independientes también pueden ser cotizantes, al igual que las madres comunitarias
  • Como beneficiario debes ser parte del núcleo familiar de quien cotiza
  • En caso de incapacidades o de enfermedades, este régimen pone a tu disposición un subsidio, también en el caso de licencia de maternidad se puede tener un subsidio en dinero

Estas son las características del régimen contributivo, que te permiten saber si puedes decidirte por el mismo.

#2: Régimen subsidiario

Este tipo de régimen es subsidiado por el Estado, de hecho se considera como una excelente vía de acceso a la salud para ciertos perfiles.

Entre ellos, quienes pueden ser beneficiarios del régimen subsidiado son:

  • Población pobre
  • Desmovilizados
  • Indígenas
  • Población vulnerable
  • Habitantes de calle
  • Adultos mayores en centros de protección y en estado de abandono
  • Poblador rural migratorio

También pueden ser beneficiarios quienes forman parte del núcleo familiar de personas dentro de los grupos enumerados.

Entre las características especiales de este régimen están:

  • Se ingresa aplicando la encuesta SISBEN
  • Si no tienes capacidad económica al igual que tu familia también ingresas a este régimen
  • La responsabilidad del régimen está a cargo del municipio o distrito en el que se encuentre el beneficiario

#3: Régimen de excepción y especiales

El régimen de excepción y especiales se aplica a los sectores de la población que están regidos por las normas legales que se han concebido frente a la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993.

Entre los sectores de la población que pueden ser beneficiarios del régimen de excepción y especiales están:

  • Policía Nacional
  • Fuerzas Militares
  • Universidades Públicas
  • Ecopetrol
  • Magisterio

Una de las características de este régimen es que los cotizantes que devenguen más de 4 SMMLV, están en la obligación de hacer un aporte al Fondo de Solidaridad.

#4: Entidades prestadoras de planes voluntarios de salud

Por último, los planes voluntarios de salud se caracterizan por tener coberturas asistenciales que se relacionan con los servicios de salud.

Estos planes tienen cobertura a servicios como:

  • Cirugía
  • Hospitalización
  • Atención domiciliaria
  • Tratamiento ambulatorios
  • Atención por urgencias en el exterior
  • Acceso a especialistas
  • Entre otros

De hecho, las entidades prestadoras de planes voluntarios de salud ofrecen más coberturas y más beneficios que el Plan Obligatorio de Salud.

Las coberturas siempre dependerán del Plan que se contrate.

Entre los planes voluntarios se encuentran:

  • Medicina Prepagada
  • Seguros de salud
  • Planes complementarios

Conclusión

Ahora que ya tienes más información sobre todo lo relacionado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia estás más listo que nunca para tomar la decisión sobre en qué tipo de régimen afiliarte.

Si ya cuentas con una afiliación, también puedes aprovechar la información que te hemos dado, para hacer tus consultas y sacar el certificado ADRES.

Esperamos que puedas aprovechar todo este conocimiento.

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